孙廷前代表：

您提出的《关于调整基层新农合及医保政策的建议》收悉，现答复如下：

一、关于报销比例下降问题、

按照我市城乡居民基本医疗保险现行政策，自2020年1月1日起，将原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合为城乡居民基本医疗保险制度，参保居民在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用报销比例最高可达80%，年度报销额度提高至8万元。住院报销比例具体为：成年参保居民一级医疗机构（含乡镇卫生院）报销比例为80%，二级医疗机构报销比例为75%，三级医疗机构0—8000元部分报销比例为50%、8000元以上部分报销比例为70%。未成年参保居民一级医疗机构（含乡镇卫生院）报销比例为85%，二级医疗机构报销比例为80%，三级医疗机构报销比例为75%。同时，当住院治疗个人自费部分达到大病保险起付线11000元后，享受进一步报销，报销比例为60%—70%，且没有封顶线。

自2023年1月1日起，取消我市城乡居民门诊慢特病门槛费，特殊疾病报销比例统一提高至80%，其他慢性疾病报销比例最低为60%，最高可达70%。

自2024年1月1日起，参保居民在村卫生室和社区服务站门诊报销比例为80%，年度最高报销额度由40元提高至50元；在乡镇卫生院和综合医院儿科门诊报销比例由50%提高至60%，在二级医疗机构及二级以上中（蒙）医医院门诊报销比例由25%提高至50%，年度最高报销额度由360元提高至450元。

随着居民医保政策的完善与待遇的提高，保障了我市城乡居民参保人员的就医需求。在下步工作中，市医保局将继续按照国家、省工作要求，落实基本医疗保险筹资和待遇调整政策。

二、关于规定每个病种固定报销金额下降问题

我市医保经办机构每年都与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，按照《辽宁省医保支付方式改革（2023—2024年）行动计划》（辽医保发〔2021〕1号）精神及有关规定，目前我市医保支付方式主要为总额预算下的按病种分值付费（DIP），将点数法和区域总额预算相结合，推行住院以按病种分值付费为主，基于历史医疗费用和成本合理测算，兼顾“医、保、患”三方利益。通过实施上下联动、内外协同、标准规范、管理高效的医保支付，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

三、关于药品限制问题

目前，医保用药限二级以上医院使用是由国家药品目录具体规定的，多数限制性的药品为中药注射剂，药品使用过程中存在一定的用药风险，且二级以下定点医疗机构不具备急诊抢救条件，本着医保用药“保基本、保健康”的原则，对不同等级医院使用医保用药权限予以了一定限制。

四、关于医院级别不同、医保付费系数不同问题

目前，按省级文件要求，我市实施总额预算下的按病种分值付费（DIP）支付方式，确定了等级医疗机构的结算系数，系数的确定是依据不同类别医疗机构收治患者疾病复杂程度和治疗难度、不同医疗机构管理水平等因素综合确定。

感谢您一直以来，对医药卫生事业的关心关注，我们将继续努力，推动医疗保障事业高质量发展，为人民群众的健康保驾护航。

此函。

阜新市医疗保障局

2024年4月22日