朱宏刚委员：

您提出的《关于提高服务意识和取消不合理限制的建议》的提案收悉，现答复如下：

一、关于医保药品限制过多的问题

国家医保局印发的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险基金支付药品费用的标准。在《药品目录》以及辽宁省医保局《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》等相关医保药品管理政策中，明确要求医保机构应强化药品使用监管，严格按照药品目录规定管理和支付。建立健全医保智能监控审核系统和药品使用监测分析体系，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品，并将《药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。其中特别指出：为提高医保基金使用效益，《药品目录》对部分药品的支付范围作了限定。对规定有限定支付范围的药品，医保机构要制定审核支付细则，并加强临床依据的核查。上述这些规定，充分说明了国家医保局对医保药品使用管理的严肃性，其目的是促进临床合理用药、避免滥用，并不是对临床治疗行为的限制。

提案中所涉及的药品均属于《药品目录》中标有“备注”项目的药品，均为规定了限定支付范围的药品，它是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据时，使用该药品所发生的费用可按规定支付。医保在支付费用前，应核查相关证据。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。所以医保仅对是否符合医保支付条件进行审核，而不是对临床医师开具药品进行限制，临床医师可以根据治疗需要应用。另外，医保信息系统对限制药品均设置事前提醒功能，临床医生在开具限制性药品处方时，医院端系统会自动弹出限制药品的限制说明加以提示，医生根据实际自由确定是否纳入医保报销，不存在限制医生用药情况 。

二、医保监督拖沓、服务意识需提高

医保中心非常关注与协议医疗机构的协商沟通，在相关政策实施前都会向医疗机构下发征求意见，并对反馈的情况认真研究解决。同时每年均到矿总院进行实地调研、开展座谈、发放征求意见函。

对处罚决定临床医生未能及时获知，确实存在一定客观原因：主要是因国家医保局信息平台整体切换，原医保平台系统暂停使用，新医保平台系统相关功能逐步建设完善，导致各医疗机构审核结算业务相对延期，针对此情况医保部门积极研究解决办法，于2022年7月份委托第三方机构开发了定点医疗机构审核处理结果的查询功能模块，各医疗机构可以随时查询审核处理结果，目前已不存在审核结果不能及时获知情况。

另外关于医保药品使用以及医保相关政策信息，医保部门多次开展培训的同时，在国家医保网站、国医保服务平台APP、阜新医保微信公众号上均可查询到。今后我们将进一步加强政策宣传解读、解释说明工作，争取在组织落实过程中得到社会各界理解和支持。

此函。

阜新市医疗保障局

2023年4月19日

抄送：市政协提案委、市政府办公室