阜蒙县、彰武县医保局，海州区、细河区、太平区、新邱区、清河门区人社局，市医保中心：

根据《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）精神，按照《关于规范门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号）规定，为进一步规范全市门诊慢特病保障制度，现就有关事项通知如下：

一、建立全市病种目录

根据全省统一的门诊慢特病病种目录，按照普遍实行、诊疗规范有效、基金可承受等原则，综合考虑现有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，确定我市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）门诊慢特病种目录（附件1）。现有病种未列入病种目录的，按“老人老办法”原则执行，对已认定的门诊慢特病患者继续享受原待遇，但不再开展新的认定和调整待遇，对已不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。现有病种列入病种目录的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。

二、统一病种认定标准

严格执行全省统一的门诊慢特病认定标准（附件2）。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

三、明确费用保障范围

按照国家和省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。按照省统一标准，规范高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗（未成年人）等部分病种的费用保障范围（附件3），并按省规定动态调整。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

四、合理确定待遇水平

按照门诊慢特病各病种诊疗规范，结合我市医保基金承受能力和现行待遇水平等因素，区分病种设置医保统筹基金支付比例和支付限额，为进一步减轻慢特病患者医疗费用负担，对全部门诊慢特病病种不设起付标准。

（一）支付比例。根据全省职工医保和居民医保的支付比例指导线，综合考虑现行待遇水平、基金承受能力等因素，按病种确定我市职工医保和居民医保的支付比例（附件4）。适当拉开不同级别医疗机构的支付比例差距，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊。异地临时就医人员的支付比例，参照异地长期居住人员的支付比例执行，就医管理及费用结算按照我市异地门诊就医有关政策规定执行。

（二）支付限额。根据省确定的职工医保和居民医保的支付限额指导线，结合我市基金运行情况、医疗服务价格水平以及各病种的诊疗路径和治疗周期，明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定统筹基金支付限额（附件5）。参保人患有两种及以上特殊疾病，可同时享受多病种待遇，患有多种慢性疾病的，只可享受一种慢特病待遇，特殊疾病和慢性疾病病种待遇可以兼得，各病种支付限额分别计算，总额不超过统筹基金最高支付限额。参保人员门诊慢特病费用纳入城镇职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险支付范围，支付比例和支付限额按照大额医疗费用补助和大病保险有关政策规定执行。特殊疾病包括：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、康复治疗（未成年人）；慢性疾病包括慢特病目录内除特殊疾病以外的病种。

一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入统筹基金年度支付限额计算范围。

五、优化经办服务

按《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》，结合本地经办工作实际，制定我市门诊慢特病经办规程。协助省医保局建立全省共享的门诊慢特病认定专家库。医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，原则上按月开展病种认定业务，部分病种认定的关键要件要及时存档；对于诊断明确、易于认定的病种，应随时受理、及时办结。探索委托第三方机构，协助其做好门诊慢特病认定等相关经办工作。门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备直接结算条件的定点医疗机构就医购药。进一步完善门诊慢特病异地就医政策，按省局统一部署推进跨省、省内跨统筹地区直接结算。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，参保地对认定结果予以互认。

六、加强监督管理

做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。探索推进医保药品追溯管理体系建设。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，做好诊疗行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。对于监管中发现的参保人和相关机构转卖药品和医疗耗材等违法违规线索，一经查实，立即终止参保人门诊慢特病医疗待遇，并按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定追责参保人和相关机构，且2年内不受理该参保人门诊慢特病待遇申请。

七、做好政策宣传

各级医保经办机构、定点医药机构要面向社会广泛宣传门诊慢特病政策，加强舆论引导，认真做好政策解释工作，提高政策知晓度，同时加大对相关工作人员的培训力度，不断提升经办服务能力，提高群众满意度。

本通知自2023年1月1日起执行。全市以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

附件：附件1：门诊慢特病病种目录（试行）.xls

附件2：门诊慢特病认定标准（试行）.docx

附件3：部分病种的费用保障范围（试行）.doc

附件4：门诊慢特病支付比例（试行）.docx

附件5：门诊慢特病支付限额（试行）.xlsx

阜新市医疗保障局   

2022年12月20日  

（此件公开发布）