张志有委员：

您所提出的关于完善医保资金支付制度推进分级诊疗有效实施的建议的提案收悉，现答复如下：

我市近年来基本医疗保险基金在经济下行、人口外流增加、医疗保险基金征缴任务较重、就医成本逐年增加、人口老龄化加速到来等因素影响下，基金平稳运行面临着巨大压力。2012年起我市基本医疗保险基金出现当期赤字，五年间年平均亏损8489万元。至2019年底医疗保险基金累计结余仅为3.02亿元，已经低于国家规定的安全警戒线，基金出现红色预警，形势十分严峻。自2018年下半年实行“点数法”结算方式以来，医保统筹基金基本保证了收支平衡，同时也在保障患者就医需求的同时，引导医疗资源合理分配，这是全市各级医疗机构共同努力的结果。同时也感谢您为阜新医保献计献策，共同促进我市医保事业健康发展。

按照国家、省关于分级诊疗有关政策规定，医保部门积极配合卫生健康部门推进分级诊疗制度建设。按照医保相关规定和省内城市医保政策设定，在城镇职工医疗保险政策中，对各级医疗机构报销比例设定了合理差别，其中基层医疗机构报销比例较三级医院提高8%，起付标准降低30%。在新实施的城乡居民医疗保险制度中，对基层医疗机构也进行了合理倾斜，其中：将基础医疗机构报销比例提高到80%，并设定门诊统筹制度；在三级医院实施分段报销政策，一段采取低报销比例可以在一定程度上，避免低标准住院和小病大治现象发生；二段采取高报销比例，可以充分保障真正患有严重疾病需三级医院治疗且医疗费用较高的患者能够享受到合理的报销比例，减少个人就医负担，充分体现了在城乡居民医保整合后，保障参保人员医疗保障待遇不降低的原则，在医保政策设定上对推进分级诊疗制度实施起到了一点引导作用。

另外，根据市卫生健康部门建议，为了推进分级诊疗实施，提高临床治疗路径相同的常见病、多发病基层医疗机构收治率，引导基层医疗机构对常见病开展康复及治疗，自开展医保按病种分值付费方式后，医保经办部门不断完善病种分值设定和支付办法，已对白内障、混合痔、胃息肉、肛瘘、肛周脓肿、结肠息肉、输尿管结石、泌尿系结石及膀胱结石9个病种在按病种分值结算时，采取同一系数标准结算。在推进支付方式改革过程中，我局将继续在常见病、多发病病种分值及系数设定方面进行探索。积极协调市卫健部门及各级医疗机构对我市其他能够实行“同病同价”疾病的病种标准和具体临床需求进行深入研究，为不断改进按病种分值支付方式提供技术支持，推进我市分级诊疗的实施。同时我们将积极配合卫生健康部门推进医联体建设，探索适合医联体发展建设的医保支付方式。

为更加科学、合理确定不同等级医院的病种分值结算系数，医保中心广泛收集我市三年共计347286个病例费用情况，通过计算最终确定了医院结算系数。2019年，我市开展了城乡居民医保制度整合工作和职工生育保险与医疗保险合并实施工作，2020年正式实施了城乡居民医疗保险制度和合并实施的城镇职工基本医疗保险制度。我们将根据2020年医保基金运行情况和定点医疗机构经营管理情况，按照省医保局关于重点工作部署，通过数据统计分析和基金运行分析，探索DRG结合点数法付费改革，为提高基金合理使用效率、提高参保人员医疗保障待遇、促进定点医疗机构发展壮大提供政策支持。

阜新市医疗保障局

2020年4月29日