阜新县、彰武县医保局，市医保中心，各定点医疗机构：

现将《阜新市按病种分值（DIP）付费特例单议实施细则（修订）》印发给你们，请遵照执行。

阜新市医疗保障局

2026年4月27日

（此件公开发布）

阜新市按病种分值（DIP）付费特例单议

实施细则（修订）

第一条 为更好的保障医疗机构合理权益，规范我市特例单议评审工作，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，防止推诿病人和诊疗不足等情况出现，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《国家医疗保障按病种分值付费（DIP ）技术规范》和《关于印发〈辽宁省按病组和病种分值付费特例单议实施办法（试行）〉的通知》（辽医保规〔2024〕3号）等文件要求，结合我市实际，特制定本细则（修订）。

第二条  本细则适用于阜新市特例单议的管理。医保部门要坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强沟通协商，持续提升特例单议工作效能。

第三条 本细则所称的特例单议，是指在DIP付费中，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议后，按规定予以补偿。

第四条 市医保部门制定特例单议实施细则，并根据实际动态调整。经办机构负责受理定点医疗机构特例单议申报、组织专家评审、结算付费及评审结果公开等具体工作。异地就医费用属于按病种分值付费范围的，与本地病例采取相同规则。

第五条 申报特例单议的病例，原则上该病例医疗费用应超出本病种支付标准一定比例且至少满足以下一个条件：

（一）在三级医院中住院合理治疗超过60天的病例；

（二）消耗医疗资源过高的危重症病例，有下列情形之一的：

1.费用≧10万元以上的；

2.入重症监护病室时间≧360小时的；

3.使用有创呼吸机时长≧96小时的。

（三）费用超高病例：超出本病种平均医疗费用一定倍数的病例，具体分档标准如下：

1.属于病种分值≤1000分的病种且费用高于本病种同级别医疗机构均次费用5倍的病例；

2.属于1000<病种分值≤2000分的病种且费用高于本病种同级别医疗机构均次费用4倍的病例；

3.属于2000<病种分值≤3000分的病种且费用高于本病种同级别医疗机构均次费用3倍的病例；

4.属于病种分值>3000分的病种，且费用高于本病种同级别医疗机构均次费用2倍的病例。

（四）市级医保部门确认的其他情形病例。

第六条 以下病例原则上不纳入特例单议范围：

（一）不适用病种分值标准支付的病例，如精神疾病等适合按床日、按人头等其他方式付费的病例；

（二）符合费用超低病例（低倍率）结算标准的病例；本病种消耗医疗资源不高，病例费用未超过本病种支付标准（均次医疗费用）2倍的病例；

（三）在日常审核中，确定清单填报违规病例。

（四）市级医保部门确认的其他情形病例。

第七条 特例单议每月评议一次，定点医疗机构在结算月的次月20日前登录医保信息平台“专家评议子系统”模块，完成特例单议病历相关资料的申报上传。无特殊原因逾期未申报的，视为主动放弃申报，不予受理补申报。

第八条 通过特例单议评议数量原则上不超过全市DIP病例数量的5‰。按月评议将按照每月全市DIP病例数量的5‰来统计，如超过5‰,则每月按特例单议病例追加分值从高到低排序，取排序前5‰予以清算。

第九条 定点医疗机构申请特例单议评审材料（上传信息）如下：

（一）病案首页、医保结算清单以及收费明细清单；

（二）出院记录、手术（操作）记录、分娩记录、死亡记录、多学科联合诊疗（MDT） 会诊记录等必要记录材料；

（三）各项检查（检验）报告单（如超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、病理报告单、化验单等）;

（四）其他必要材料。

第十条 医保经办机构在初审过程中，对于报送病历要素不完整或存在疑问的标注为“退回”，定点医疗机构补充相关资料材料再次申报，定点医疗机构应在收到“退回”后5日内补充报送相关资料，逾期不补报或补报不完整的，视为主动放弃申报。

第十一条 医保经办机构组织专家对定点医疗机构提交的病例资料进行网上评审。医疗机构将特例单议相关资料材料上传后，在系统中可查询本院参与评审的专家名单，如有变化及时与经办机构沟通调换。

第十二条 每个病例参与评审的专家由系统“背靠背”式随机分配，原则上不少于4人。医疗机构应督促专家按时评议，规定时间内无故未做出评议结果的视为“放弃评议”。经办机构重新分配专家补评，对放弃评议专家按基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法处理，累计3次放弃评议的专家取消评议资格。定点医疗机构要加强专家管理，督促专家按时完成评审。

第十三条 评议专家应认真浏览病例所涉及的相关信息，针对特例单议病例，专家主要依据临床诊疗规范等要求，对该病例的诊断、检验检查、用药、治疗、收费等5个方面进行客观、公正分析评议打分，每项满分为5分；

针对疑点病例，专家主要依据病种临床路径及临床诊疗规范等要求，对所评议病例的诊断标准、入院标准、出院标准、治疗过程等方面，从专业角度进行客观、公正的分析评议。

第十四条 严禁他人代评，一经发现将取消专家评审资格。严禁下载泄露评审所涉及的所有信息，如发生泄露的，泄露人将承担相应的法律后果。
    对于未能履行评审职责的专家、经查实未严格执行特例单议评审标准，特别是徇私舞弊的专家，应及时退出评审，取消其专家资格，两年内不得再次担任评审专家。

第十五条 医保经办机构根据专家评审意见，对申报病例能否纳入特例单议范围，作出最终判定，定点医疗机构可在医保信息平台查看。

第十六条 对最终确认为特例单议的病例，按特例单议计算分值，特例单议病例分值=（该病例实际发生住院医疗费用/DIP 付费的病例次均住院医疗费用×所有专家的打分得分率）×1000。

特例单议病例追加补偿的分值与清算一并计算补偿。

第十七条 全市特例单议申报及评审情况由市医保经办机构定期向定点医疗机构公开，接受定点医疗机构监督。公开的内容包括各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、审核通过率等情况。

第十八条 工作中应严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，不得以任何名义任何形式对外公开。

第十九条 因法定假期、系统升级等情况，经办机构可根据实际情况调整申报、评审时间。

第二十条 本细则施行期间医保政策有调整时，随医保政策调整。

第二十一条 本细则自2026年1月1日起试行。