序号

职权

类型

职权名称

职权依据

实施

主体

责任事项

备注

项目

子项

1

行政检查

对医疗保险基金使用的监督检查

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）

第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

第七十九条 社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）第八十七条　县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年中华人民共和国国务院令第735号）

第二十二条　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。    
 第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
 （一）进入现场检查；
 （二）询问有关人员；
 （三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
 （四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
 （五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
 （六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
 （七）法律、法规规定的其他措施。
 第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。 

市医保局

1.检查责任：按照规定实施检查，检查人员不得少于两人，并主动出示相关证件。

2.处置责任：对检查中发现的问题及时进行处置，依法调查处理。

3.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

2

行政处罚

对违反《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚

1.对骗取医疗保险基金医药机构的处罚

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改

第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

市医保局

1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。
 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。
 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。
 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。
 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。
 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
 7.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

2

行政处罚

对违反《中华人民共和国社会保险法》行为的处罚

2.对骗取医疗保险基金个人的处罚

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修改）

第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

市医保局

1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。
 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。
 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。
 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。
 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。
 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
 7.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

3

行政处罚

对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的处罚

1.对造成医疗保障基金损失的处罚

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年中华人民共和国国务院令第735号）第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
 （一）分解住院、挂床住院；
 （二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
 （三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
 （四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
 （五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
 （六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
 （七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
 （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
 （二）重复享受医疗保障待遇；
 （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

市医保局

1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。
 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。
 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。
 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。
 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。
 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
 7.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

3

行政处罚

对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的处罚

2.对定点医药机构未按规定进行管理和不配合检查等的处罚

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2020年中华人民共和国国务院令第735号）第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
 （一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
 （二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
 （三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
 （四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
 （六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
 （七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况

市医保局

1.立案责任：通过数据筛查、日常监督检查、飞行检查、举报、上级交办、下级报请或者有关部门移送等途径，发现涉嫌违法行为，予以审查立案。
 2.调查取证责任：通过搜集证据、现场了解核实情况等进行调查，并制作笔录。与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人，调查时应出示相关证件，允许当事人辩解陈述。认定并告知违法事实，说明处罚依据。执法人员应当保守秘密。
 3.审查责任：审理案件调查报告，对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等内容进行审查，提出处理意见。
 4.告知责任：作出行政处罚决定前，应当告知当事人作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知当事人依法享有的权利。符合听证规定的，告知当事人有要求举行听证的权利。
 5.决定责任：作出处罚决定，制作行政处罚决定书。
 6.送达责任：行政处罚决定书应当在宣告后当场交付当事人；当事人不在场的，应当依照民事诉讼法的有关规定，将行政处罚决定书送达当事人。
 7.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。