民盟阜新市委：

你们提出的关于市医保运行中存在的问题及建议的提案收悉，现答复如下：

一、医保基金监管工作进展情况

市医保局自2018年底组建以来，高度重视基金监管工作，按照国家医保局和省医保局工作部署，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。

（一）明确任务目标。为严厉打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，2019年年初下发了《阜新市医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，并召开了全市基金监管工作专题会议，要求各统筹区逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为，全面启动我市基金监管各项工作。

（二）深入开展专项治理工作。为遏制欺诈骗保行为再度抬头，按照省局打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的要求，下发了《阜新市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，要求市及县区对有住院资格的定点医疗机构2018年以来的医疗服务行为和基金使用情况进行全面检查。

（三）规范线索查办。建立全市要情报告制度，及时处理举报线索和社会关注舆情。2019年办结举报案件14例，其中国家局移交线索5例，省局移交线索5例，市举报线索4例，办结效率及处理结果得到省医保局充分肯定。

（四）落实举报奖励制度。下发了《阜新市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法（试行）》，对实施奖励的具体标准、案件的查办、奖金的审批发放程序等作出具体规定，对符合条件的举报人予以最高10万元的奖励。并于2019年12月30日兑现我市首例欺诈骗保举报奖励。

（五）营造打击欺诈骗保社会氛围。组织全市开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动，将4月份定为宣传月。活动期间市及县区同步举行启动仪式，各级经办机构、定点医药机构及参保人员代表等500余人参加。全市共制做宣传板150块、发放宣传画2000余张、宣传折页5000余份。阜新电视台、阜新日报对活动进行详细报道，赢得了良好的社会反响。

（六）充分利用信息技术提高初审效率。我局积极与鹰海第三方监管力量合作，实现市本级医保定点医疗机构智能初审全覆盖，通过大数据分析，筛查违规行为，智能化监管医疗机构的医疗服务，充分提高了审核效率。2019年，我市新华网医保药品鉴证核查平台全面上线运行，是省内首例通过药品追溯码与全库存稽核的方式实现医保交易真实性鉴证，借助互联网大数据平台对医保基金进行监管，对定点药店利用社保卡“串换销售”“倒买倒卖”“过期销售”“套取现金”以及“盗刷社保卡”等违法违规行为给予有效遏制与打击。

（七）深化支付方式改革。我市目前实施总额控制下“点数法”支付方式，有效降低了人均住院费用，减少了基金支出，确保了基金安全。我省铁岭市、抚顺市、朝阳市及海南省儋州市先后来阜学习“点数法”支付方式。

2019年，在全市各级医疗保障部门的共同努力下，医保基金监管工作扎实有效推进，取得了一定成效。全年实地检查定点医药机构1014家，对全市450家定点医疗机构和564家定点药店实地检查全覆盖，处罚违规定点医药机构共计156家，暂停医疗机构协议5家，暂停定点药店协议4家，处罚金额合计602.82万元。

二、下一步工作安排

针对民盟阜新市委提出的关于医保运行中存在的问题及建议，我局将在下一步工作中，加大基金监管力度，综合施策，对违法违规违约行为进行严厉打击，保持打击欺诈骗保高压态势,切实保证医保基金安全。

（一）聚焦重点、分类施策。基金监管实现定点医药机构年度监督检查全覆盖，医保经办机构依据协议加强定点医药机构日常稽核，针对医疗机构仍然存在患者住院期间相关治疗、检查不合理等共性问题及定点药店串换药品等违规行为，通过工作人员实地检查及轮流驻定点医药机构等方式，加大日常监管力度，规范定点医药机构医保服务行为。对违法违规违约问题及时查处，持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势。

（二）强化协议管理，规范医疗服务行为。明确违约行为及对应处理措施，针对不同类型、不同性质的定点医药机构，完善协议条款，对存在虚构医疗服务、虚假住院等违规行为的定点医疗机构及对存在为参保人套现等违规行为的定点药店，依据协议规定予以解除协议，情节严重者移交司法部门处理，切实增强协议管理实效性。

（三）完善医保基金监管制度，加强部门联动。建立健全我市医保基金监管长效机制，完善举报奖励制度，推进基金监管法治化，建立健全跨部门监管联动协作机制，探索基金监管信用体系建设，推进医疗保障和医药服务的高质量发展。

（四）强化智能监控力量，提升监管实效。借助新华网、鹰海第三方监管力量，进一步应用基于大数据分析的智能监控，细化监控指标和智能监控知识库，从低标准住院、不合理用药、违规收费等多角度进行分析审核，对医院的医疗服务行为进行实时全程监管。

（五）加大政策宣传力度，强化舆论引导。继续开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作。持续宣传欺诈骗保举报奖励实施细则，鼓励社会各界参与监督，及时兑现举报奖励，加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实保证医保基金安全。借助各类媒体曝光典型案例，形成震慑，决不让医保基金成为新的唐僧肉，切实保障人民群众的健康权益。

衷心感谢民盟阜新市委对医疗保障工作的关心和支持！

阜新市医疗保障局

2020年4月23日