市医疗保障事务服务中心，阜蒙县、彰武县医疗保障局，海州区人社局，细河区、太平区、新邱区卫健局，清河门区社会事务综合服务中心：

现将《阜新市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

阜新市医疗保障局

2019年4月2日

阜新市打击欺诈骗取医疗保障基金

专项治理工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，按照省医疗保障局《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》（辽医保发〔2019〕5号）要求，落实市政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动任务分工，特制定本方案。

一、工作目标

巩固高压态势，持续深入打击欺诈骗保行为，在深入全面检查的基础上，集中力量针对重点欺诈骗取医疗保障基金行为开展专项治理，不断强化基金监管，加大打击力度，遏制欺诈骗保违法违规行为再度抬头。

二、工作任务

对全市有住院资格的定点医疗机构2018年以来的医疗服务行为和基金使用情况进行检查。重点检查以往存在违法违规行为和智能监控筛查、投诉举报、日常监管发现疑似存在违法违规行为的医疗机构。

重点查处以下欺诈骗取医疗保障基金的行为：1.虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据；2.串换药品、耗材、物品、诊疗项目；3.盗用医疗保险身份凭证和冒名顶替住院；4.有组织诱导参保人员住院。

三、实施步骤

此次专项治理工作从2019年4月起至2019年11月底结束，分为动员部署、自查自纠、省级复查、总结上报四个阶段。

第一阶段：动员部署（4月上旬）。依据我市实际情况，制定专项治理行动方案，召开专门会议，部署专项治理工作，进一步统一思想，提高对开展打击欺诈骗保专项治理工作重要性的认识。按照省医疗保障局培训内容和要求，进一步明确工作重点、检查方法、处理流程。

第二阶段：自查自纠（4月至8月）。在全市范围内，对重点专项治理欺诈骗保行为开展自查自纠。结合日常监管、数据分析和投诉举报等情况，研究确定检查抽查医疗机构目录，制定检查计划，编制现场检查表；按照相关要求开展现场检查，做好检查记录，发现问题及时固定相关证据，原始资料保存备查。对查实的违规违法行为，按相关规定进行处理，对违反定点医疗机构服务协议的，严格按协议约定处理；对违反《社会保险法》的，依法给予行政处理处罚；对涉嫌犯罪的案件，按规定移送公安机关处理。市医疗保障局依据工作进展情况进行督导检查。

第三阶段：省级复查（9月至10月）。接受省医疗保障局组织的交叉检查组对我市自查自纠情况的抽查复查，具体情况和工作要求将于检查前公布。

第四阶段：总结上报（11月初）。认真梳理总结专项治理工作开展情况，并于11月5日前以书面形式上报市医疗保障局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。要充分认识专项治理工作的重要意义，强化组织领导，抽调经验丰富的工作人员，按计划扎实推进专项检查，确保专项治理工作取得实效。

（二）促进部门联动。注重部门间协调沟通，加强信息交流，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，形成监管合力。对专项治理中发现的涉嫌犯罪的严重违法违规行为，严格按照相关法律规定移送公安机关侦办。

（三）加大宣传力度。加强对被检查医疗机构的宣传教育，传达国家和省、市打击欺诈骗保的相关文件精神，通报典型案例，在医疗机构醒目位置公布举报电话，主动邀请媒体参与检查。对专项治理中查处的违法违规典型案例，及时公开曝光，形成社会监督的舆论氛围。

（四）强化调度通报。要指定专人对专项治理工作情况及时汇报，从2019年5月起，每月5日前向市医疗保障局上报工作进展情况。对自查中发现的典型案例、重大违法违规案件查处进展情况，要在案件办结或移送公安机关后3日内，将案件发现过程、查实情况、违法违规事实、处理结果及处理依据等形成书面报告上报市医疗保障局。

附件：专项治理工作进展情况调度表

附件

专项治理工作进展情况调度表

填报单位（公章）：                                           填报时间：    年  月  日

填表人：                                            联系电话：

阜新市医疗保障局机关党委办公室             2019年4月4日印发