阜新市医保支付方式改革三年

（2022—2024年）工作方案

根据《辽宁省医保支付方式改革三年（2022—2024年）行动计划》（辽医保发〔2022〕1号）精神，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体要求

（一）工作目标。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，利用3年时间，加快推进按病种分值（DIP）付费，实现DIP付费统筹区、医疗机构、病种和医保基金全覆盖。完善医保支付方式改革工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，通过实施上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）总体安排。我市从2022年开始启动DIP付费医保支付方式改革；2022年6月底前确定DIP目录和分值；2022年8月底前完成我市医保经办机构和二级以上具有住院服务功能的定点医疗机构医保数据接口的全面改造和验收，完成与全国统一的医保信息平台接口安全对接的联调测试，确定第一批DIP模拟付费的定点医疗机构；2022年12月份将确定的按照DIP付费为结算方式的定点医疗机构正式上线运行。2023年底前，统筹区内定点医疗机构40%以上实现DIP实际付费；2024年底前，DIP付费覆盖所有统筹区内符合条件的具有住院服务的医疗机构。

二、全力推进DIP付费全覆盖

聚焦我市统筹区内的医疗机构、病种分组、医保基金三个方面全覆盖，全力推进DIP付费，实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

（一）医疗机构全覆盖。我市按照规范数据、确定分组、模拟运行、实际付费等步骤及原省级评估相关工作要求，于2022年启动DIP付费改革，于2022年底前对部分有条件的定点医疗机构实现实际付费。按计划逐年提高DIP付费医疗机构占比，2023年底前不低于40%，2024年底前实现全覆盖。

（二）病种全覆盖。开展DIP付费后，要逐步提高DIP付费医疗机构病种入组率，按省要求的病种入组率达到90%以上。

（三）医保基金全覆盖。开展DIP付费后，要逐步提高DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出（以下简称基金支出占比），两年之内实现基金支出占比达到70%以上。

三、建立完善DIP付费工作机制

通过DIP支付方式改革，牢牢抓住机制建设核心关键，真正建立我市医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，不断推进医保支付方式改革和医疗机构成本控制等一系列改革向内涵式、精细化方向发展。

（一）完善核心要素的管理与调整机制。建立健全以病种、分值和点值3个指标为核心要素的管理和动态调整机制。加强病种管理，以国家分组规范为基础，根据我市实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，更有利开展费用结构分析。加强病种分值管理，进一步体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正。加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务的支柱含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，不断提高医疗服务资源和医保基金的使用绩效。

（二）健全绩效管理与运行监测机制。以不断提高医保基金使用绩效为目标，加强医疗服务行为的纵向分析和横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并利用考核评价成果建立激励约束机制。真正发挥医保支付风向标作用。按照DIP付费国家医疗保障局管理规程要求，围绕DIP付费全流程管理链条，构建我市医保基金监管机制，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。

（三）形成多方参与的谈判协商与争议处理机制。建立健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进各级医疗机构集体协商，通过平等协商谈判科学确定DIP各项参数，着力构建多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。建立完善争议问题发现、争议问题解决和反馈机制，确保争议问题得以及时有效解决。加强专家队伍和评议机制建设，有效支撑病种、分值和点值等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动的优良环境。

（四）建立相关改革的协同推进机制。完善医保基金总额预算管理机制，要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，减少直到取消具体医疗机构年度绝对总额预算的管理方式。加强各种医保支付方式的针对性、适应性、系统性、协同性，鼓励推广对部分易产生不合理住院的高人次病种开展目标性总控；协同推进医疗康复、慢性精神疾病、部分传染病等长期住院实施按床日付费；积极探索适应门诊保障机制的医保支付方式；在DIP政策框架内，协同推进紧密型医疗联合体总额付费，促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制；探索中医药按病种付费的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；探索建立与国家医保谈判药品双通道管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，不断完善与DIP付费相适应的基金监管机制和手段，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

四、夯实DIP付费基础

医保支付方式改革是一项系统工程，要夯实专业能力、信息系统、技术标准等基础建设，确保改革行稳致远。

（一）加强专业能力建设。通过走出去、请进来的方式分级开展两县医保局、市医疗保障事务服务中心（以下简称“市医保中心”）分管领导、部室负责人和业务骨干培训，逐步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，推动形成干中学、学中干的良性互动机制。建立完善交叉评估交流与集中调研机制，积极参加省医保局组织的各市交叉调研评估活动。两县医保局、医保中心相关部门要加强业务指导，组织制作培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，组建由医保行政、经办机构、医疗机构相关专家和专业人员组成的培训及日常工作专班，强化对医保支付方式改革的业务培训。

（二）加强信息系统建设。依托国家局全国统一的医保信息平台制定DIP标准和规范，着重保障DIP信息系统的统一性、规范性、科学性、兼容性，以及信息上下传输的通畅性，在国家统一基础版功能模块发布后，要按照国家标准规范和基础版本，结合我市实际，科学合理的设置本地医保信息平台DIP功能模块的规则和参数，做好与国家及省医保信息平台的实时有效对接，确保模块应用和数据传输上下通畅、安全可靠。

（三）加强标准规范建设。要认真落实国家及省DIP付费技术标准和经办流程规范，遵循国家及省确定的改革方向、步骤和路径，明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，按计划落实医保支付方式改革各项工作任务，不断提高改革质量和效率，提升医保支付方式改革标准化、规范化水平。要强化医保协议管理，在协议中明确DIP付费预算管理、数据质量、病案质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DIP付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。

五、推进医疗机构协同改革

医保支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。

（一）编码管理到位。全面推进标准化是两县医保局、市医保中心的重大战略任务，也是DIP付费改革的重要支撑。要督促各级定点医疗机构信息系统直接使用医保药品、医用耗材、医疗服务项目、医保疾病诊断和手术操作、定点医药机构、医保医师护士药师等15项医疗保障信息业务编码标准，按照《医疗保障基金结算清单填报规范》要求，报送统一的医保结算清单。

（二）信息传输到位。两县医保局、市医保中心一要指导医疗机构及时、准确、全面传输DIP付费所需信息。二要督促市统筹区内定点医疗机构对标国家标准，逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DIP付费所需数据的传输要求，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

（三）病案质控到位。病案管理是DIP分组的核心，要引导医疗机构切实加强病案管理，提高病案质量。实施DIP付费的医疗机构，应按国家有关要求建立电子病历管理制度，并按照DIP付费管理及基金监管需求，及时上传必要的电子病历信息。鼓励应用人工智能技术，开发部署病案内涵与疾病诊断和手术操作编码、分组结果匹配关系的校验工具。开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

（四）医疗机构内部运营管理机制转变到位。医保支付方式改革的主要目的，是引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重减轻参保患者医疗费用负担。两县医保局、市医保中心要充分发挥DIP等医保支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

六、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。各级医保部门要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进医保支付方式改革工作。

（一）加强领导，压实责任。两县医保局、市医保中心各相关部门要充分把握DIP付费的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范，医保部门主要领导要加强组织、统筹规划，分管领导要靠前指挥、亲自调度，行政部门和经办机构要明确职责、强力推进，确保各项改革任务如期落实到位。

（二）强化沟通，密切协作。加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，形成工作合力。加强内部分工协作，两县医保局、市医保中心要严格执行医保支付方式改革工作方案，指导经办机构和医疗机构做好各项改革工作。市医保中心具体负责医保支付方式改革的实施，制定经办规程，进一步规范流程、统一标准，做好数据监测等工作。医疗机构要规范医疗服务行为，严格按照协议规定申报结算医疗费用。两县医保局、市医保中心要建立季调度制度，自2022年起每月、每季末根据医保改革清单节点任务将月工作、季度工作进展情况报送市医保局。

（三）加强宣传，争取支持。医保支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，两县医保局和市医保中心要通过医保APP、公开的主流媒体等加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估，讲好医保改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持。要充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。