市医疗保障事务服务中心，阜蒙县、彰武县医疗保障局，海州区人社局，细河区、太平区、新邱区卫健局，清河门区社会事务综合服务中心：

为贯彻落实市委、市政府和全省医疗保障工作会议工作部署，加强医疗保障基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《辽宁省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（辽医保〔2019〕6号）和市政府“重实干、强执行、抓落实”专项行动任务分工要求，现就做好2019年全市医疗保障基金监管工作通知如下：

一、加大打击欺诈骗保力度，巩固高压态势

（一）监督检查全覆盖。在2018年专项行动基础上，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医疗机构现场检查全覆盖，定点药店现场检查不低于70%。要制定现场检查工作计划，明确任务，落实责任。要综合运用智能监控、数据筛查、突击检查、专家审核等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审核范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。市医疗保障局将加强协调调度，强化督导，对各统筹区定点医疗机构进行抽查。5月份起，每月5日前，要向市医疗保障局报送上月现场检查工作进展情况。

（二）开展专项治理工作。在全面检查基础上，2019年全市组织开展打击欺诈骗保专项治理工作。确定将定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换医保报销目录、盗用医疗保险身份凭证和有组织诱导住院等欺诈骗取医疗保障基金的行为作为专项治理工作重点。4月初，下发全市专项治理工作方案；4—11月，组织开展辖区内专项治理自查自纠工作，市医疗保障局将全程开展抽查复查；9—10月，迎接省医疗保障局交叉检查组对我市的抽查复查；11月初，完成专项治理工作总结上报市医疗保障局。

（三）突出打击重点。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。三级定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；三级以下定点医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目，有组织诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗用医疗保险身份凭证等行为。针对定点药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买药品、医疗器械以外物品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

二、规范线索查办，落实举报奖励制度

（一）扩充举报渠道。在定点医药机构醒目位置和媒体上公布投诉举报电话，提高社会知晓度和公认度，并在现有基础上扩充网站、电子邮箱、微信公众号等渠道，方便举报人举报。

（二）规范举报处理流程。制定具体管理办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程，明确受理和查处标准，及时反馈举报人受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。对有价值的线索建立台账，认真检查，限时办结，按要求报告。对国家和省、市交办的举报线索，指定专人负责接收，要实行一案一报告制度，在举报线索办结3日内，要将查处过程、查实情况、处理依据和处理结果形成报告，以书面形式上报市医疗保障局，确保件件有结果。

（三）落实举报奖励制度。在6月30日前制定举报奖励实施细则并向社会公布，明确实施奖励的具体标准，建立奖励决定、申领、审批、发放等具体流程，确保群众易理解、易操作、易兑现，依法保护举报人合法利益，严禁泄露举报人相关信息。

三、推进智能监控建设，提升监管实效

（一）全面开展智能监控工作。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设要求，结合我市医保信息平台，加快推进医保智能监控信息系统建设。

（二）提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。积极推广互联网+视频监控，推进人脸识别和身份识别等新技术手段应用，提升监管效能。

（三）确保信息安全。与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作过程中，要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。要定期开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。

四、加强监管体系建设，提高行政监管能力

（一）推动行政监管体系建设。结合机构改革，各县区要建立健全行政执法监管体系。做好事权职责划分，明确各级行政监管职权范围。要理顺行政监管与经办机构协议管理的关系，促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充，形成合力。要规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法治审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。

（二）加强监管队伍能力建设。要充实行政监管队伍，保障必要的行政执法力量和执法手段。开展基金监管人员业务培训，要重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。

五、强化协议管理，完善内控机制

（一）规范协议内容。严格落实《辽宁省医保局关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）要求，细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，针对不同类型、不同性质的定点医药机构，分类定制服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性。

（二）加强稽核检查。经办机构要依据协议加大监督检查力度，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能检查、事先告知与突击检查相结合的方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审，采取随机抽查、重点抽查等方式复审，住院费用抽查比例不低于年度住院费用5%，年度统筹支付总费用1亿元以上的定点医疗机构住院费用抽查金额不低于500万元。

（三）完善内控机制。经办机构要加强内控制度建设，规范经办流程，建立基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。要结合专项治理工作全面开展内控检查、自查自纠，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、经办与审核岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位，涉嫌违法违规的欺诈骗保行为是否提请行政部门处罚或移送司法机关等。防止出现内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等情况，杜绝出现违规办理医保待遇、违规支付医保费用及内部人员利用职务之便参与欺诈骗保等行为。

六、促进行业自律，推进诚信建设

（一）推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参与诚信体系建设，提升行业诚信水平。

（二）开展基金监管诚信体系建设。要结合实际情况，开展基金监管诚信体系建设，规范重大违法违规信息曝光工作流程。加快建立定点医药机构、医保医师和参保人员信息库，探索建立违规医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”公开制度和失信惩戒制度。

七、加大宣传力度，强化舆论监督

（一）开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。2019年4月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，各县区要积极开展集中宣传工作。运用群众喜闻乐见的宣传形式，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，引导参保人员合理就医、规范购药。开展定点医药机构从业人员违法违规警示教育，提高从业人员法治意识和依规守法的自觉性。

（二）建立案情报告制度。对移交公安机关查处、可能引起舆论关注和涉案金额50万元以上的重大案件，于案件办结或移交公安机关后3日内，将有关情况上报市医疗保障局，报告需包括发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据等。

（三）主动引导舆情。要积极主动向社会曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成威慑作用。通过媒体发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请媒体参与检查，加强舆论引导和正面宣传。

八、加强组织领导，促进部门联动

（一）提高认识，明确责任。要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性的开展工作，确保2019年各项工作圆满完成。

（二）健全激励问责机制。实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。建立激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

（三）推进部门联动综合监管。加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，要加强信息交流，对疑似违法违规案件，积极商请相关部门参与查处，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

                           阜新市医疗保障局

                             2019年4月2日