市医疗保障事务服务中心，阜蒙县、彰武县医疗保障局，海州区、太平区人社局，细河区、新邱区卫健局，清河门区社会事务综合服务中心，各县区财政局：

为贯彻落实《辽宁省医疗保障局 财政厅关于印发〈辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）>的通知》（辽医保发〔2019〕3号）精神，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，市医疗保障局、财政局制定了《阜新市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法（试行）》，现印发给你们，请认真执行。

阜新市医疗保障局         阜新市财政局

                                                                   2019年6月17日

阜新市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励暂行办法（试行）

第一章 总    则

第一条 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《辽宁省医疗保障局 财政厅关于印发〈辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）〉的通知》（辽医保发〔2019〕3号）规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构（含承办相关业务的商业保险机构）工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本办法。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法。

第三条本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第四条 各级医疗保障部门负责涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报受理、查处等工作，履行以下职责：

（一）依法受理、办理本统筹区域内及上级交办、同级转办的欺诈骗取医疗保障基金行为的举报线索，并依法对违法行为作出处理；

（二）会同有关部门协同办理跨行政区域、跨统筹层级和跨管理部门的欺诈骗取医疗保障基金行为的举报线索；

（三）收集、汇总、分析欺诈骗取医疗保障基金行为举报线索的受理、办理情况，并履行报告、通报职责；

（四）欺诈骗取医疗保障基金行为举报其他相关工作。

第五条 各级医疗保障部门负责涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨区域举报,由两个或以上统筹区域医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹区域医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第六条各级医疗保障部门应当在定点医药机构、医疗保障经办机构显著位置公布举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、微信公众号等举报渠道，充分利用公共服务信息平台及新闻媒体向社会公开举报办法，方便举报人举报。

第七条 各级财政部门对举报奖励资金给予保障。

第二章 举报内容

第八条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名（冒名顶替）住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

1.  

2. 举报受理

第九条 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可采用来访等形式进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

举报人原则上应当提供客观真实的举报材料及证据，提供被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。

第十条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

第十一条 各级医疗保障部门受理举报线索时应如实记录相关信息，根据需要可以录像、录音，对受理的各类形式举报进行登记，分类管理。

第十二条各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条 不予受理的情形包括：

（一）不属于本办法第八条规定举报事项的；

（二）无明确举报对象，举报内容含糊不清，不能提供违法违规行为线索的；

（三）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的；

（四）举报已经受理但仍在调查过程中，举报人就同一事项反复举报的；

（五）举报事项已经依法办结，举报人在无新线索情况下就同一事项反复举报的；

（六）经上级医疗保障部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规规定和客观事实的；

（七）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或已进入上述程序的；

（八）举报内容超出追诉时限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第四章 举报查处

第十四条对国家和省、市交办的举报案件，自受理之日起20个工作日内办理完毕。情况复杂确需延期的，应向市医疗保障局提出申请并说明理由，经批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经市医疗保障局批准后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

本级受理并直接立案调查的举报案件，自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后，可以适当延长,但原则上不超过6个月。

第十五条 案件办结后，相关材料应当按照保密和档案管理有关规定，及时立卷归档。

第五章 举报奖励

第十六条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十七条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励：

（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确定其身份的；

（二）不能提供违法行为线索，或采取窃取、欺诈等不正当手段获取证据的；

（三）从国家机关、经办机构工作人员处获取违法行为信息的；

（四）提供的线索与查处的违法行为无关；

（五）所举报的事项，举报人为违法责任人的；

（六）其他不予奖励的情形。

第十八条举报应明确举报对象，提供相关证据及线索，包括违法违规行为发生时间、地点及相关人等。举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符。

二级：提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与违法事实相符。

三级：提供被举报方的违法事实或者线索，举报内容与违法事实基本相符。

第十九条举报涉案金额或避免基金损失金额低于诈骗罪立案标准的，原则上以精神奖励为主；达到诈骗罪立案标准的，按照涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的奖励金额不超过10万元。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的4-6%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的2-4%给予奖励。按此计算不足300元的，给予300元奖励。

属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的1-2%给予奖励。按此计算不足200元的，给予200元奖励。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予200元奖励。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，奖励金额只计算相一致部分；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

（二）举报人为下列情形之一的，可适当提高奖励标准：

1.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的；

2.举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的。

第二十条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第六章 奖励程序

第二十一条各级医疗保障行政部门，负责对涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定和奖励标准审定工作。各级医疗保障经办机构，负责奖励资金发放等工作。

第二十二条举报案件经查证属实并立案查处后，医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构，对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息。接受委托的医疗保障经办机构，根据调查核实情况，对选择愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，报医疗保障行政部门批准后，对符合条件的举报人发放奖励资金。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。各医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。获得医疗保障行政部门批准后，医疗保障经办机构在15个工作日内通知被奖励人办理领取奖励资金手续，将奖励资金支付到被奖励人银行账户。

第七章 法律责任

第二十三条 各医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。

第二十四条 各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十五条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

举报人应当依法行使举报权利，不得采取暴力、胁迫或者其他违法手段干扰医疗保障部门正常的办公秩序。违反治安管理相关法律法规的，依法移送公安机关处理。

第八章 附  则

第二十六条本办法由市医疗保障局、财政局负责解释。

第二十七条本办法自印发之日起执行。

附件:1.举报欺诈骗保人员登记表

2.奖励举报欺诈骗保人员审批表

3.欺诈骗保举报奖励支付单

附件1

举报欺诈骗保人员登记表

单位名称（盖章）：                           编号：

附件2

奖励举报欺诈骗保人员审批表

编号：

附件3

欺诈骗保举报奖励支付单

编号：

审核人：                              经办人：