市医疗保障事务服务中心，阜蒙县、彰武县医疗保障局，海州区人社局，细河区、太平区、新邱区卫健局，清河门区社会事业综合服务中心：

为深入贯彻落实《辽宁省医疗保障局、财政厅、民政厅、扶贫办关于印发〈辽宁省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）〉的通知》（辽医保发〔2019〕2号）有关工作部署，我局起草了《阜新市医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，并征得市财政局、民政局、扶贫办同意，现印发你们，请结合本地区实际做好实施工作。

阜新市医疗保障局

2019年4月8日

阜新市医疗保障扶贫三年行动实施方案

（2018-2020年）

为全面贯彻落实党的十九大关于打赢精准脱贫攻坚战的决策，进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象等农村贫困人口医疗保障工作，完善多层次医疗保障体系，确保扶贫政策发挥实效，切实降低贫困人口就医负担，防止因病致贫因病返贫，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后三年的首要任务，坚持立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口的医疗保障受益水平，为实现2020年农村贫困人口脱贫提供有力保障。

（二）基本原则

坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。

坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。

坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。

坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与健康扶贫衔接，提高贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

（三）任务目标

到2020年，全市农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，各项保障制度有效衔接，保障水平明显提高。

——实现全市农村贫困人口医疗保障制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100%。

——整合城乡居民医疗保险制度，进一步缩小城乡差距；基本医保待遇政策全面落实，医疗保障受益水平整体提升。

——加大大病保险倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低至50%，支付比例逐步提高至70%，不设封顶线，实现城乡居民大病保险待遇均等化。

——医疗救助托底保障能力进一步增强，减轻农村贫困人口政策范围内个人自付医疗费用负担。

——鼓励建立商业补充医疗保险，对建档立卡贫困人口进一步加大救助力度。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（四）保障范围

我市相关行政部门确定的全市建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象等农村贫困人口，列入本实施方案保障范围。

二、重点措施

（一）提高筹资水平，加大财政支持保障力度

1.稳步提高城乡居民医保筹资水平。按省统一部署，按时调整城乡居民医保政府补助和个人缴费的标准，逐步缩小城乡居民医保筹资差距。对参加城乡居民医保的低保对象、特困人员等困难群众予以全额资助，对建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分由县级财政给予全额补助，并逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决。加快实现农村贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助全覆盖。在尚未实现整合的统筹地区，农村贫困人口可以自由选择参加城镇居民医保或新农合，但不可重复参保。按照国家、省有关要求，2018年大病保险筹资标准不低于年人均55元，因筹资标准提高而增加的结余资金应用于2019年大病保险费用补偿。

2.健全医疗救助投入保障机制。加大对城乡医疗救助的投入，增强医疗救助的托底保障功能。坚持增加财政投入与提高资金使用效益并重，加强医疗救助资金使用的绩效管理和资金监管，提高医疗救助资金使用效益，确保医疗救助资金用到实处。

（二）实施多重保障，发挥政策合力实现精准扶贫

3.公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。加快推进城乡居民基本医保制度整合，实现“六统一”，缩小城乡居民医保待遇差距。完善普通门诊统筹制度，提高基金保障效能，减轻患者门诊医疗费用负担。

4.加大大病保险倾斜力度。到2020年，建立统一的城乡居民大病保险制度，将农村贫困人口大病保险起付线降至普通居民的50%，将支付比例提高到70%，不设封顶线。2019年农村贫困人口大病保险各段报销比例分别提高10%。各医疗保险经办机构要认真落实大病保险政策，做到合规医疗费及时结算。同时对承办城乡居民大病保险的商业保险机构采用定期与不定期相结合的模式进行监督检查，确保其严格履行保险合同，严禁拖欠参保人员尤其是农村贫困人口大病保险报销费用。

5.加大医疗救助托底保障力度。在原有政策基础上完善重特大疾病救助政策，将建档立卡贫困人口纳入重特大疾病救助范围，并在现行儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染八种重特大疾病基础上研究探索扩大病种范围。对贫困人口救助方案采取分类分档形式细化，逐步提高年度限额内贫困人口重特大疾病救助比例，确保2019年提高到65%，2020年达到70%。

6.探索实施补充医疗保障。扶贫部门落实补充医疗保险政策，对贫困人口自付医药费用通过基本医保、大病保险、医疗救助综合补偿后，按规定再次予以报销，进一步减轻贫困人口的医疗费用负担。

7.加快落实高值药品医保报销政策。对于贫困人口治疗重特大疾病所必需的恶性肿瘤靶向治疗等高值药品，采取有效措施，确保药品供给，统一城乡高值药品支付政策，同时简化原有的经办和报销程序，在完成城乡医保制度整合前，采取简便易行的措施做好参合人员在统筹区外购买高值药品的及时报销工作。

（三）优化经办服务，实现“一站式”直接结算

8.提升服务贫困人口的经办业务水平。结合全民参保计划的推进，制定并完善适合贫困人口的参保办法，同时做好相应的参保缴费工作。继续完善与民政、扶贫等部门的信息共享和数据比对等工作的长效制度，各经办机构要充分利用信息化手段完成贫困人口的身份标识、信息采集、数据匹配等工作，摸清贫困人口底数的同时，确保已核准有效身份信息的贫困人口全部参保。各级经办机构要做好贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算、转外就医等数据的收集与分析工作，并建立全市参保、参合人员中贫困人口的数据库；要设立指定窗口和专职工作人员负责日常接待、政策解释、业务咨询工作，最大限度简化办事流程和提高效率。

9.全面推进医疗费用直接结算。加快实现农村贫困人口持卡、持证就医直接结算，结合城乡居民医保制度整合，在全市行政区域内加速推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共享网络平台的建设和各定点医疗机构数据端口的对接工作，尽快实现“一站式”直接结算，减少贫困人口跑腿垫资情况的发生。2019年年底前全面推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。各级医保经办机构要优先做好贫困人口的异地安置和异地转诊的就医登记备案和就医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作，力争到2020年实现每个县级统筹区域内至少有一家定点医疗机构纳入异地就医结算系统。

（四）推进三医联动，控制医疗费用过快增长

10.做好医保目录的执行工作。在我市城乡居民医保制度整合过程中，配合省局做好辽宁省城镇基本医疗保险药品目录的执行工作，并在各级行政区内采用全省统一的药品代码库。到2020年，完成城乡统一实施的诊疗项目目录（含医疗康复项目）工作，并切实做好与残疾人医疗康复等保障政策的衔接。

11.引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生（乡村医生）签约服务费纳入医保（新农合）支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。

12.加强医疗费用管控。继续推进支付方式改革，完善现有复合式医保支付方式。促进定点医疗机构使用适宜的基本医疗服务，并优先使用国家基本药物，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。鼓励支持公立医疗机构以多种方式对贫困人口自负医疗费用进行分担。

13.加强医保基金监管。完善定点医药机构服务协议管理，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。不断完善医保信息系统，充分发挥医保智能监控作用，提高医保基金使用效率。持续打击欺诈骗保，规范医药服务行为，确保医保基金安全。

三、保障措施

（一）加强组织领导，形成工作合力

各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任务来抓，坚持按省部署、市负总责、县区抓落实的工作机制，强化一把手负总责的领导机制，医疗保障部门积极会同扶贫、民政等部门，明确农村贫困人口的具体范围，建立医疗保障扶贫工作协调机制，确保各项医疗保障扶贫政策落地生效。

（二）坚持适度保障，确保工作实效

在狠抓落实确保扶贫任务全面完成的同时，也要高度重视防范出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。要坚持基本医疗保障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能；贯彻落实精准方略，创新医疗保障扶贫机制；坚持严格管理，确保基金长期平稳可持续。要积极采取有效措施，应对出现的苗头性、倾向性问题，及时规范整改，并做好衔接和平稳过渡。

（三）建立调度机制，推进任务落实

建立完善信息管理系统，各县区医保经办机构要及时对建档立卡等农村贫困人口添加信息标识，建立贫困人口综合管理台账，包括贫困人口个人基本信息以及参保和待遇保障情况，确保精准到人。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的跟踪监测和数据汇总。在全市建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，两县医疗保障部门按季度报送工作情况和汇总数据。市医疗保障局将根据医疗保障扶贫工作的进展情况，适时开展督导检查。

（四）改进工作作风，加强舆论引导

将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央和省脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估不严格等问题。防止形式主义、官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传医疗保障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，遇到重大问题及时向省医疗保障局报告。加强对脱贫攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。

附件：阜新市医保脱贫攻坚工作领导小组成员名单

附件

阜新市医保脱贫攻坚工作领导小组成员名单

组 长：邹德军  局长

副组长：刘锡富 副局长

史旭明 副局长

郭向东 副局长

王 群  中心主任

喻 红  中心副主任

孙福林 中心副主任

李海岩 中心副主任

成 员：刘福有  机关党委办公室负责人

贾 宇  待遇保障科科长

李 杰  待遇保障科正科级职务

李 卓  待遇保障科科员

王志超 中心办公室主任

杨爱国 新农合工作负责人

石 磊  信息部部长