各县医疗保障局，各县（区）财政局、税务局、卫生健康局、人力资源和社会保障局，市医疗保障事务服务中心：

按照《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）要求，结合我市实际，制定《阜新市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

 
       阜新市医疗保障局        阜新市财政局     国家税务总局阜新市税务局 

阜新市卫生健康委员会      阜新市人力资源和社会保障局

2020年3月31日

 （此文件公开发布）

阜新市生育保险和职工基本医疗保险

合并实施工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）精神，全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称“两项保险”）合并实施工作，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体目标

按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现参保登记、基金征缴和监管、医疗服务管理、经办和信息服务统一；通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、工作任务

（一）统一参保登记。在全市范围内实行统一的参保登记制度。我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、城镇个体工商户及其从业人员、按照属地原则参加我市职工基本医疗保险的中央及省属驻本市单位（以下简称“用人单位”），在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险。结合全民参保登记计划，摸清底数，做到应保尽保。

（二）统一基金征缴和管理。按照市级统筹的原则，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，在全市范围内统一缴费费率和基数，统一征缴、合并使用，实现基金共济。根据职工基本医疗保险基金收支情况和生育保险支出需求，遵循收支平衡的原则，建立费率动态调整机制。

两项保险合并实施前，要对合并实施前的生育保险基金收支和结余情况进行审计、清算，生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，合并实施后征收的保险费用统一缴入职工医保基金财政专户。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，一并结算、清算，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为，确保基金安全运行。

两项保险合并实施后，全市统一按照现行职工基本医疗保险的缴费基数作为缴费基数，用人单位按照现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率；在职职工个人缴费费率不变，由用人单位代为扣缴。符合政策规定的领取失业金人员、灵活就业人员等仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理，执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理和医保智能监控系统，强化对生育医疗服务的监控和生育医疗费用的审核，保障服务水平的同时，有效控制生育医疗费用不合理增长。

促进生育医疗服务行为规范，进一步深化支付方式改革。生育医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算，实行住院分娩费用按病种付费、计划生育手术按定额付费的结算办法；参保人员未经批准在非定点医疗机构或市域外发生的生育医疗费用实行限额结算办法。医疗保障部门根据生育保险基金运行、生育医疗费用发生、药品和医疗服务价格变化等方面情况，适时动态调整生育医疗费用结算标准。

（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，统一经办管理，规范经办流程。经办管理工作统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。结合深化“放管服”改革，整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。

完善医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，实现业务统一经办、数据统一管理，推进异地生育医疗费用直接结算。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源和社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（五）规范支付生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用（含计划生育医疗费用）和生育津贴，符合计划生育规定的参保人员生育保险待遇由职工基本医疗保险基金支付。用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗待遇。用人单位女职工参加生育保险且分娩或实施计划生育手术时连续缴费满10个月及以上并继续缴费的，可享受生育津贴待遇，男职工护理假津贴参照上述规定执行。两项保险合并实施前后生育保险缴费时间连续计算，在本市办理保险关系转移接续的参保人员，转入单位停保当月未按规定办理接续手续的，在次月办理接续手续并补缴医疗及生育保险费的，参保时间连续计算。用人单位整体缴费中断时间在6个月以内的，用人单位整体补缴中断期间保费的视为连续缴费。灵活就业人员自基本医疗保险待遇生效后起享受住院分娩医疗待遇。因用人单位或个人原因未能及时办理转移接续手续，造成无法享受生育保险待遇的，由用人单位或个人自行负担。

1.生育医疗费用（包括住院分娩、计划生育部分）。

（1）住院分娩。参保人员在我市统筹区域内定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用包括检查费、接生费、手术费、住院费等项目费用，实行按病种限额支付，其中：正常产800元（多胞胎生育的1000元），难产的1000元，剖宫产1800元，剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）手术的2800元，限额以下据实结算。

参保人员因生育（含计划生育）发生的合并症、并发症及计划生育手术引起的受术者轻微不良后果需住院治疗的，先结算相关生育费用，再办理基本医疗保险入院后，其合规医疗费用按照基本医疗保险有关规定予以支付。

（2）计划生育。计划生育医疗费用实行限额支付，限额以下据实结算，支付限额标准如下：

（3）参保人员经备案后，在统筹区域内非定点医疗机构或到市域外分娩所发生的生育医疗费用，参照在定点医疗机构住院医疗保险统筹基金支付限额标准报销，限额以下据实结算。参保人员在港澳台地区及境外发生的生育医疗费用不予报销。

（4）参加生育保险的男职工其配偶生育后，未享受任何生育医疗费用报销待遇的，可参照灵活就业人员享受住院分娩医疗待遇。已由其他制度支付的生育医疗费用，医疗保险不再重复支付。

（5）生育医疗费用（含计划生育医疗费用）不计入职工基本医疗保险统筹基金支付限额、商业补充保险支付限额。

2.生育津贴。

（1）女职工生育或计划生育所享受生育津贴，按照其所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。

（2）生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限确定。

（3）灵活就业参保人员、退休人员和机关、事业单位、社会团体参加生育保险的职工不享受生育津贴。

（六）确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析。按照以支定收、收支平衡的原则，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防止将生育保险基金风险转嫁给医疗保险。

三、保障措施

（一）明确责任分工。各有关部门要密切配合、形成合力，科学制定合并实施办法并积极推动落实，确保两项保险合并实施工作有序开展。医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门做好政策研究制定、经办服务整合、信息系统改造等工作；财政部门要按照基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门要做好两项保险合并实施后的统一征缴工作，与医保经办机构紧密配合,实现信息共享；卫生健康部门要加强医疗服务监管，促进医疗服务行为规范；人力资源和社会保障部门要协助做好信息系统建设、数据共享等工作。

（二）精心组织实施。两项保险合并实施直接关系广大参保职工的切身利益，医保部门联合各有关部门根据我市生育保险和职工基本医疗保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和深入研究，认真解决合并中出现的新情况、新问题，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（三）加强政策宣传。各部门要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本方案自2020年2月1日起施行，由市医疗保障局负责解释，现行政策与本方案不相符的，按本方案执行。

 阜新市生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策解读