阜蒙县、彰武县医疗保障局、市医疗保障事务服务中心：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市相关工作要求，建立健全严密有力的基金监管制度体系，加快推进基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保基金安全高效、合理使用，根据《辽宁省医疗保障局关于做好2021年全省医疗保障基金监管工作的通知》（辽医保〔2021〕1号）要求，现就做好2021年全市医疗保障基金监管工作通知如下：

一、深入贯彻落实条例

要将学习、宣传和深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年我市医保基金监管的中心工作，切实做到宣传、培训全覆盖，确保条例落地见效，迅速提高全市医保系统依法行政能力和水平。

（一）大力宣传解读。2021年4月全国医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例加强基金监管”。要积极采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，全面宣传解读，实现医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（二）做好全员培训。分级分类组织开展对全市医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训。市医保局做好对两县行政部门的培训，并组织好市级基金监管人员、经办机构稽核人员、三甲医院相关负责人参加省局的培训；两县医保局负责本辖区经办机构、定点医药机构人员培训。两县医保局要结合实际制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。

（三）加强贯彻落实。各级医疗保障部门要加强贯彻落实条例各项规定，依法行使监管职权，履行监管职责，坚决纠正和查处违反条例的行为，保障条例有效实施。要按照省医保局统一部署，完善条例配套制度，依据条例对现行政策法规进行全面清理，及时制定修订相关政策。

二、持续强化监督检查

（一）坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，全年开展两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖，检查时间为2021年3月起至10月底，两县医保局及市医疗保障事务服务中心，要结合现场稽核目标任务，依据省定现场检查清单，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查，以医保基金使用内部管理制度落实情况为重点，同步开展基金监管宣传，对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。第二次抽查范围全覆盖，按照省医保局要求，采取随机抽查的方式，通过飞行检查、交叉检查、联合检查等形式开展，抽查时间为2021年5月起至12月底，抽查范围以我市上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，结合投诉举报线索，抽查比例不低于10%。

（二）开展“三假”专项治理。2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，公开举报电话和奖励办法，充分利用举报线索，切实加大宣传力度，在全市范围内开展专项整治，做到发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。对恶性欺诈骗保案件要建立快速反应机制，坚决处置，露头就打，举一反三，深挖彻查，持续保持高压震慑态势。

（三）开展“清零行动”。2021年上半年，全市各级医保部门要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括医保部门组建以来至2020年

12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。两县医保局及市医疗保障事务服务中心，要立即按照要求开展自查，摸清底数，对存量问题进行汇总并于2021年2月22日前报市医保局。 2021年6月15日前，两县医保局及市医疗保障事务服务中心要全面总结“清零行动”完成情况，形成书面材料报市医疗保障局。对于未能按期完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。

三、完善监管制度体系

（一）建立健全医保基金监管制度。结合贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，以下简称“20号文件”），进一步完善医保基金监管的制度体系。完善日常监督检查、现场检查、抽查复查等多形式检查制度。按照省医保局部署，探索建立行政执法自由裁量基准制度和医保信用管理制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。

（二）加强部门协同。两县医保局要积极主动协调卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安、药监等部门，进一步完善基金监管部门协同机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。

（三）推进依法监管。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实“三项制度”。将“双随机、一公开”作为医保基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，形成常态化监督管理机制。

（四）借助社会力量。引导支持医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。不断完善政府购买服务机制，规范购买服务行为，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。

四、深入推进改革创新

（一）完善执法体系。按照20号文件要求，加强基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确各层级医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。

（二）创新智能监控。按照省局部署，结合全国统一的医保信息平台建设进度和总体要求，加快实施医保智能监管子系统应用。推进智能监控知识库和规则库规范化建设，实现全国标准统一、线上线下一致，并动态更新。推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。探索推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。积极探索将DRG、DIP等支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理保险、医保参与支持的商业医疗保险等，纳入智能监控范围。

（三）充分发挥社会监督作用。抓好举报奖励落实，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。健全社会监督员、“吹

哨人”、内部举报人制度，广泛动员社会各界参与监管。鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各级医疗保障部门要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照省、市相关工作要求，提高政治站位，强化使命担当，始终将维护基金安全作为首要政治任务常抓不懈，努力构建全领域、全流程的基金监管防控机制，促进医疗保障制度健康发展。

（二）压实监管责任。明确市、县各级医保部门监管职责，加强督促指导，切实压实基层医保基金监管主体责任，有效传导压力，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。

（三）加强绩效考核。落实2常抓不懈要求，将基金监管工作纳入两县政府考核范围，逐级建立激励问责机制，依法依规严肃查处问题。市医疗保障局将加强考核评价和通报。

(四）强化公开曝光。持续做好医保基金监管案例收集工作，公开曝光典型案例。完善要情报告制度，重大案情及时主动向市医疗保障局报告。